PLASTICIDAD NEURONAL

   POST HERIDA TRAUMÁTICA

      CON ARMA DE FUEGO

    Responde de manera sorprendente.

      Detallamos tratamiento kinésico.

    Lic. Klgo. G. Inuso, Klgo. Esp. en E.T. Claudio Lòpez,

             Paciente,  Lic. Klga. V. Palavecino

PLASTICIDAD NEURONAL POST HERIDA TRAUMÁTICA CON ARMA DE FUEGO

Introducción

Paciente de 17 años de edad, que ingresa a la institución en octubre del 2003, derivado del Hospital, donde fue internado en UTI con ARM por herida de arma de fuego. El proyectil ingresó por el hueso temporal derecho dirigiéndose hacia el parietal izquierdo, zona rolàndica  donde permanece alojado.En el presente trabajo se desarrollara el seguimiento del paciente teniendo en cuenta la evaluación constante, el tratamiento kinésico  y la evolución en el transcurso de un año hasta lograr los resultados obtenidos.

Diagnóstico

Secuela neuromotora por herida de proyectil en SNC con  hemiplejía derecha y afasia de Brocca.

Estudios  Complementarios

TAC

El proyectil entro por el hueso temporal derecho dirigiéndose hacia el occipital izquierdo, zona rolàndica  donde permanece alojado.

se observa hematoma extracerebral de tejidos blandos de la fosa temporal.se aprecia la rotura de la calota,  esquirlas internas y externas. Hay mayor volumen con hematoma externo.Esquirlas de densidad metálica por fuera del orificio de entrada.Esquirlas en el trayecto de proyectil desde el hueso temporal anterior derecho que atraviesa el cráneo con una dirección de derecha a izquierda, de adelante atrás y de abajo arriba. Esquirla en la luz del ventrículo, (en realidad en lado del trayecto).Se aprecia el trayecto de la bala el cual  no posee orificio de salida. Presencia de  edema en la sustancia blanca global, con mínimo contenido sanguíneo en espacio subaracnoideo Artificio metálico. Se observa el proyectil en la encrucijada del ventrículo lateral izquierdo con el hueso temporal.  Concentración de sangre en el trayecto (de color  blanco),  hemorragia intra ventricular que inunda las cuatro cavidades ventriculares; el tercero, cuarto y laterales.SINTOMATOLOGÍA: predominan signos motores por rebote del proyectil a nivel de la zona frontoparietal (zona de la cisura de Rolando) causando  hemiplejía derecha.Está comprometida la zona del lenguaje, hemisferio derecho, provocando disartria o afasia de expresión del lenguaje. Manifiesta  fallas y sintomatología de la memoria.(*)

RX

Se observa la el proyectil localizado en el sector temporo occipital izquierdo.

 

 

Evaluación Kinésica Descriptiva

PACIENTE: XX.

EDAD: 17 AÑOS.

FECHA DE EVALUACIÓN: 01-10-2003.  

Se observa el MS derecho en aducción, flexión y rotación interna de hombro, flexión de codo, pronación de antebrazo, flexión de muñeca, mano cerrada con pulgar incluido.MI derecho se presenta en flexión, aducción y rotación externa de cadera, flexión de rodilla y pie equino. Presenta hiperreflexia (se exageran los reflejos profundos) y signo de Babinski positivo. La movilidad articular esta dificultada por fuertes contracturas en miembro superior derecho, buena movilidad articular en cadera y rodilla, movilidad limitada en tobillo derecho.A la elongación musculotendinosa se encuentran retracciones en flexión del MS derecho y pronadores de antebrazo, flexores de cadera y del pie homolateral.Predomina  hipertonía muscular (espasticidad) en  miembro superior e inferior derecho, mientras que el  tono muscular se encuentra disminuido en el hemitronco del lado paralizado.Se observa clonus del pie derecho como movimiento involuntario. Respecto a la movilidad activa, realiza movimientos de columna cervical, se encuentran limitados los de la región dorsal por la hipotonía de musculatura del lado derecho al igual que en la región lumbar. El MS derecho es asistido por el MS sano ya que no presenta movimientos voluntarios. En el MI derecho se observa un leve movimiento activo de los músculos flexores de cadera. Desde el decúbito prono eleva la cabeza con apoyo de ambos antebrazos, puede elevar la cabeza desde el decúbito supino.En posición sedente no logra mantenerse sin apoyo dorsal. Equipado con silla de ruedas en la cual se observa  que descarga el peso sobre el sacro, cifotiza la lordosis lumbar y permanece con una leve inclinación hacia el lado afectado. Reacciones de defensa, en sedestación, responde con el hemicuerpo izquierdo, no siendo así con el derecho.No logra realizar los rolados por falta de fuerza muscular y de disociación de cinturas. No logra arrastre, tampoco la posición de gateo ni de rodillas. Se mantiene en  posición bípeda con asistencia del terapeuta, tolera solo unos segundos y cae.  Su postura es en flexión. No camina. Por lo tanto no puede subir ni bajar escaleras, trepar ni el resto de actividades motrices de base. Manipula objetos con mano izquierda.Patrón respiratorio diafragmático.No controla esfínteres.Comprende consignas verbales, no habla se expresa con señas. Es temeroso, desganado, no colabora.Presenta cicatrices en cara anterior de cuello por traqueotomía y en cráneo en zona  parietal derecha.

PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO KINESICO

Debido a la severidad del cuadro clínico se decide con el equipo de profesionales (psiquiatría, neurología, pediatría, psicología, fonoaudiología, pedagogía, personal asistencial), un tratamiento intensivo que consiste en que el paciente asista  a kinesiterapia cinco días a la semana.

Objetivos de tratamiento

• Lograr que con el hemicuerpo izquierdo compense en la medida de sus posibilidades el déficit del lado afectado para que colabore en las AVD.

• Mejorar el rango de movilidad articular.

• Evitar y disminuir las retracciones musculotendinosas del hemicuerpo derecho.

• Mejorar la postura para evitar deformaciones osteomusculares.

• Lograr bipedestación.

• Trabajar el equilibrio estático.

• Relajar el miembro superior  afectado.

• Lograr movimientos activos del lado afectado.

Estrategias de trabajo

Se realizan en decúbito lateral movilizaciones pasivas de la cintura escapular buscando el despegue de la misma. Se realizan elongaciones de  músculos de miembro superior derecho.  Se moviliza hombro, codo, muñeca y articulaciones de la mano completando el arco de movimiento, al igual que cadera, rodilla, tobillo y pie derecho. Ejercicios activo asistido de rotaciones, flexo extensión e inclinación lateral para región dorsal y lumbar.

Se realiza facilitación neuromuscular propioceptiva (técnica de KABAT)  en hemicuerpo derecho buscando estimular información a los receptores articulares y musculotendinosos; trasmitir patrones de movimientos normales para que se graven por repetición con la finalidad de lograr la movilidad activa.

Uso de espaldar para lograr bipedestación autoasistida al mismo tiempo el terapeuta corrige la postura alineando el esqueleto axial y los miembros inferiores.

Ejercicios activos autoasistidos de ambos miembros superiores.

Ejercicios pélvicos y de musculatura de tronco para lograr  la descarga de peso sobre isquiones en sedestación.

Estimular sistema vestibular mediante movimientos lineales y angulares para mejorar el equilibrio.

Evolución mensual

Se detalla la evolución mes a mes, en la cual se realiza una reevaluación constante a partir de la cual se modifican  objetivos y plan de tratamiento.

Periodo: octubre 2003.

El paciente se encuentra en período de adaptación, debe compartir  un lugar nuevo con chicos con alteraciones severas.  No recuerda nada del período de internación hospitalaria.                                                            

En este período no colabora con el tratamiento, muestra desinterés ante las actividades.

Se realiza bipedestación asistida, se queja, tolera pocos segundos la posición, se intercala con períodos de descanso. No se logra el correcto apoyo del pie derecho el cual exagera el equino por la flexión de cadera y rodilla. Presenta clonus de pie derecho.

Ejercicios en colchoneta se realizan con asistencia del terapeuta.

Periodo: noviembre 2003.

Muestra colaboración con el tratamiento. Logra mayor tiempo en posición bípeda, con períodos de descanso más reducidos. No  traba la rodilla en extensión por lo tanto el terapeuta asiste para lograr una descarga de peso adecuada. Mejora el control de tronco, puede corregir activamente la postura en la silla de ruedas, pero no logra mantenerla en el tiempo. Persiste el patrón anormal del MS derecho, no realiza movimientos voluntarios. La movilización y elongación  del mismo le resulta  dolorosa.

Período: diciembre 2003.

Logra mayor  control de tronco, mejora la postura en la silla de ruedas, puede sentarse sin apoyo dorsal. El período de bipedestación se prolonga,  lo realiza en espaldar sujetándose con la mano sana. Aumenta la resistencia.  La descarga de peso en miembro inferior derecho aún es mala. Con la técnica de Kabat se logran movimientos de MS derecho  armónicos y amplios asistidos por el terapeuta. Ya no es tan dolorosa la movilización a nivel de la cintura escapular. Debido al patrón anormal de MI derecho persiste la retracción de los flexores plantares.

Periodo: enero 2004.

Mejora el equilibrio estático. Permanece de pie con menor fatiga muscular, cuesta la alineación de los miembros inferiores que van a la flexión y rotación externa. Puede permanecer de pie sin asistencia del terapeuta. Se trabajan ejercicios de pie para la transferencia de la descarga de peso.Se trabajan en colchoneta grupos musculares de miembros inferiores en forma analítica, activa asistida.Se logra disminuir la flexión de hombro y codo.Se solicita valva corta para el pie derecho.

Periodo: febrero 2004.

Se continúa con técnica de Kabat y ejercicios analíticos para MS  y MI derechos. Aparece la activación de  músculos del miembro superior sin desplazamiento del mismo. Mejoro la postura, disminuye la flexión generaliza .Se trabaja marcha en paralelas, anterior y lateral. La presencia de clonus y el equino entorpecen la misma. El equilibrio es muy pobre, transfiere el peso del cuerpo hacia el lado sano, flexiona el tronco hacia delante. El terapeuta asiste para corregir la postura.

Se  modifican  objetivos de tratamiento adaptados a la evolución del paciente.

• Estimulación de la marcha desde asistida hasta llegar a ser  independiente.
• Mejorar equilibrio dinámico.
• Estimular el uso del miembro superior parético.
• Mejorar resistencia muscular de miembros inferiores.
• Aumentar fuerza muscular en tronco y miembros.

Periodo: marzo 2004.

Aparecen movimientos voluntarios en hombro derecho. Continua con marcha  en paralelas, aún baja el centro de gravedad flexionando el tronco.Comienza a utilizar valva corta articulada de polipropileno con la cual logra un mejor apoyo del miembro inferior derecho.Se muestra muy entusiasmado en la recuperación.

Periodo: abril 2004.

Mejora la resistencia  y el equilibrio dinámico. Se comienza el entrenamiento del uso de rampas y escaleras.El miembro superior afectado esta más relajado, el pulgar ya no esta incluido en la palma de la mano, persiste una fuerte flexión palmar de la muñeca. Se confecciona valva de yeso para alinear la muñeca y mantener la apertura de la mano derecha luego de realizar movilización y elongación.

Periodo: mayo 2004.

Al aumento de movimiento voluntario del hombro se suma la movilidad del codo en un ángulo reducido. Continúa mejorando equilibrio, resistencia. Realiza marcha anterior, lateral y posterior. Utiliza rampas y escaleras con asistencia del terapeuta.Logra pasar de la colchoneta a posición bípeda autoasistiéndose en el espaldar.

Periodo: junio 2004.

Se trabaja las reacciones de defensa mediante caídas sobre colchoneta.Se entrena el uso de bastón canadiense con asistencia del terapeuta, la transferencia del peso es mala, tiene miedo a las caídas. Se continúa el uso de paralelas, rampa, escaleras.La marcha lograda es con leve rotación externa de cadera, cuesta la extensión de rodilla y se debe insistir en la simetría de los pasos ya que con el miembro inferior derecho  el avance es menor.

Periodo: julio 2004.

Mejora la movilidad voluntaria del hombro derecho, realiza movimientos  de flexión, extensión y abeducción en un arco de movimiento limitado que  se completa en forma asistida por el terapeuta. Se agacha y se pone de pie en forma autoasistida. Mejora las reacciones de defensa ante las caídas. Mejora la marcha con bastón canadiense logrando por momentos pasos más simétricos, no es necesaria la asistencia del terapeuta ya que posee mejor equilibrio, resistencia y coordinación. Mejora la postura.

Periodo: agosto 2004.

Se insiste en el uso del miembro superior derecho, se trabaja bilateralmente, uso del espejo para integrar su esquema corporal. Logra movimientos más amplios de hombro; flexiona y extiendo el codo, puede contraer y relajar músculos flexores de mano derecha. Puede pasar del decúbito a posición bípeda con mayor facilidad y rapidez. Sube y baja escaleras auto asistiéndose. Al final de este período se decide retirar por completo el uso de la silla de ruedas para tener completa independencia en los traslados, realizando la  marcha, asistiéndose con un bastón canadiense.

 

Periodo: septiembre 2004.

Logra mayor habilidad en las AVD. Puede pasar de decúbito a posición bípeda en forma independiente y reiterada, se agacha y se para con buen equilibrio, ya no es necesario el bastón para su deambulación, logrando marcha totalmente independiente. Continúa utilizando valva corta articulada de polipropileno en pie derecho.

Conclusión

A pesar de la severidad del caso clínico no se debe descartar la posibilidad de recuperación del paciente, sobre todo en lesiones neurológicas por la plasticidad neuronal ya que hay un amplio campo que se desconoce. Cabe destacar la importancia del trabajo transdisciplinario para lograr cualquier objetivo terapéutico propuesto y el desafío que ello implica. Queremos transmitir que en la labor kinésica la reevaluación  constante del paciente  es imprescindible para lograr desarrollar el máximo potencial en las habilidades del  mismo.

(*) se agradece la colaboración ofrecida por el Dr. neurólogo infantil  Hector Iddon en la interpretación de la TAC.

Servicio de rehabilitación kinésico  integrado por: Lic. Klgo. Fisiatra Gabriel Inuso, Klgo. Esp. en Est. Temprana Claudio D. Lopez y la Lic. Klga. Fisiatra Viviana Palavecino

Material Editado en la revista Nº 12 del Colegio de Kinesiólogos de la Provincia de Buenos Aires. 

www.kinesiologoendomicilioclaudiolopez.com.ar